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‘치아파절도 상해‧수술비 지급’ 파장

금감원 결정에 따라 보험금 청구‧민원 증가

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이재홍 기자
기사입력 2020-05-18

[보험신보 이재홍 기자] 치아파절이 수술비담보 경쟁에 새로운 악재로 떠오르고 있다.

 

최근 금융감독원에 관련 민원을 제기한 후 보험사로부터 치아파절 치료에 대한 상해 및 골절수술비를 지급받았다는 내용이 SNS 등을 통해 소비자들에게 퍼지면서 보험금 청구와 관련 민원이 늘어나고 있다.

 

우선 쟁점이 된 것은 치아파절 치료가 수술에 해당하는지 여부다.

 

약관에서는 수술의 정의를 생체에 절단 및 절개를 해 조작을 가하는 행위로 규정한다. 이에 따라 치아 역시 생체의 일부로 치아에 대한 절단이나 절개가 이뤄지면 수술비를 지급해야 한다는 것이다.

 

문제는 대부분의 치아파절 치료에는 치아에 대한 조작이 이뤄진다는 점이다. 간단히 크라운을 씌우는 치료에서도 이에 맞춰 치아 일부를 갈아내기 때문에 생체에 대한 조작행위로 볼 수 있다는 것이다.


골절수술비 관련 약관 내 보장하지 않는 손해로 치아파절을 명확히 했다면 문제가 없지만 그렇지 않은 경우가 많다.

 

또 같은 보험 내에서도 골절진단비담보에는 치아파절에 대한 보장 제외 명시가 있는데 수술비담보에는 별도의 명시가 없는 사례도 있다.

 

골절진단비와 수술비담보에서 모두 제외를 명시하더라도 상해수술비는 또 얘기가 다르다.

 

상해로 인한 파절이라면 보상이 원칙이지만 여기에는 치아파절의 원인을 상해로 규정하는 코드 발급 문제가 걸려 있다.

 

예를 들어 치아우식증(충치)이 선행 원인인 파절도 치수침범까지 이뤄졌으면 상해로 분류할 수 있고 신경치료와 크라운치료가 병행되면 수술비를 지급하게 되는 셈이다.

 

환자가 파절을 딱딱한 음식을 먹던 중 발생한 것이라고 해버리면 사후 조사도 쉽지 않다.

 

일부 보험설계사와 치과의 모럴해저드도 작용하고 있다. 일반 환자는 잘 모르는 사실들을 악용해 보험금을 받아낼 수 있는 방법을 안내하기도 하는 실정이다.

 

중소형 손해보험사 전속 설계사는 “치과에 갈 때는 보험사에 등록된 집이나 직장 주소와 멀리 떨어진 곳으로 가면서 파절 원인은 상해, 기록은 초진으로 요청하라고 안내하는 경우도 있다”며 “일부 치과는 치료 전 치아보험은 물론 상해나 골절수술비 관련 보험 가입 여부를 묻고 치료 방법을 결정하는데 몇몇 설계사들은 이같은 치과 목록을 공유하며 고객에게 알려주기도 한다”고 말했다.  

 

이재홍 기자 ffhh123@insweek.co.kr

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